История московской ассоциации мануальной медицины.  

Объединение, являясь общественной организацией, ставит своей целью активное участие «в реализации государственной программы обеспечения здоровья народа, путем широкого внедрения в практику здравоохранения методов мануальной терапии, разработки научных проблем мануальной терапии и повышения квалификации специалистов».

На момент регистрации в ассоциации было 50 врачей, на 2010 год зарегистрировано 386 специалистов Москвы и московской области. Первыми шагами ассоциации были организация постоянно действующего семинара проф. А. А. Барвинченко, где обсуждались наиболее злободневные вопросы мануальной диагностики и лечения, Семинары были организован на базе кафедры традиционной медицины ЦОЛИУВ, с  1986 г. проводились в ЦНИИ курортологии и физиотерапии, с 2009г. семинары проходят на кафедре мануальной терапии ММА им. И.М. Сеченова.

Объединение зарегистрировано на базе РНЦ восстановительной медицины и Курортологии МЗ России. Один раза в месяц на кафедре МТ МА им И.М. Сеченова работает постоянно действующий семинар, на котором делают научные доклады и лекции ведущие специалисты кафедр Московских медицинских ВУЗОВ и Научных Центров. Обобщающим мероприятием по организационным вопросам и научной деятельности являются ежегодные научные конференции, которые проходят с публикацией научных сборников. Члены ассоциации активно участвуют и в работе Всесоюзной ассоциации мануальной медицины как члены Совета ассоциации в проведении международных конгрессов по мануальной терапии и работе секций конгрессов по традиционной медицине.

Одним из направлений деятельности ассоциации явилась организация учебного центра, который был создан в 1994 году для повышения квалификации членов ассоциации, а также специалистов, не являющихся членами ассоциации, но стремящихся к усовершенствованию своих знаний и в январе 1994 года был проведен первый семинар -школа «Актуальные вопросы мануальной медицины». Учебный центр эффективно работает на протяжении нескольких лет и к настоящему времени проведен 46 учебных семинаров по различным вопросам мануальной и остеопатической медицины, а так же смежных дисциплин: рентгенодиагностики, висцеральной мануальной терапии, сколиотической болезни, компрессионных синдромов, проблема головной боли и др., приглашая для проведения семинаров ведущих специалистов страны, ближнего и даль-него зарубежья. Так семинары проводили член корреспондент РАМН проф. А.М.Вейн, зав. Отделом лучевой диагностики института Мозга человека РАН, доцент З.И Бродская , президент Русско-Датского учебного центра Т.В.Ненашева, Президент Датской ассоциации мануальной медицины И. Фоссгрин (Орхус Дания), заведующий кафедрой остеопатической манипуляционной терапии Мичиганского университета профессор Р. Вуд и другие. За пять лет общее число слушателей в учебном центре МПОМТ составило более 900. Директором центра является доц. Мажукин В. И. Профессоры и преподаватели московских медицинских и научно- исследовательских институтов, являясь членами МПОМТ, проводят подготовку, усовершенствование врачей по мануальной терапии и их сертификацию. С 2009 г. в Центре проводится подготовка мануальных терапевтов по 4-х летней программе Института остеопатической медицины СПб. МАПО (руководитель Мохов Д.Е.).  МПОМТ проводит методическую работу с другими регионами и благодаря этому создаются ассоциаций мануальной медицины в других регионах страны.

Исторические аспекты мануальной медицины

А.Н.Ахметсафин

(СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова)

Мануальная медицина является одной из старейших медицинских наук. Археологические находки свидетельствуют, что медицинские манипуляции применялись более 4 000 лет назад на территории древнего Китая, Индии и Египта. В трактатах Гиппократа имеются описания вытяжений и манипуляций на позвоночнике (рахитерапия). Однако наибольшее количество информации о медицинских манипуляциях имеется в трактатах восточной медицины. В них находим описание направленных натяжений (тракционные методики), дозированной компрессии, послойного растирания и т.п. Взаимодействие китайской, индийской и персидской медицины значительно обогатило арсенал арабской медицины – непосредственной предшественницы средневековой западно-европейской медицины. Вместе с тем этот исторический период развития цивилизации сопровождался двумя устойчивыми эпидемиями – травматическими (частые и длительные войны между племенами и народами) и инфекционными, которые уносили до 80% населения. Поэтому в Европе потребовалось развивать гигиенические и фармакологические методики, а также хирургические приёмы. Это не стимулировало развитие мануальной медицины. Отдельные приёмы мануального воздействия сохранялись в народной среде, особенно в изолятах и передавались только избранным из поколения в поколение. В России такого рода «специалисты» назывались «костоправами».

В целом можно сказать, что Руки Человека появились раньше любого лекарственного препарата и в качестве лечебного воздействия уже давно вошли в традицию народов. Поэтому закономерен синоним в виде отнесения методик лечения с помощью рук к традиционной медицине.

Научное развитие мануальной медицины можно считать со второй половины Х1Х века, когда в США хирург А.Стилл (A.T.Still) в 1874 г. основал медицинскую школу в г. Кирксвилл. Обучение в школе длилось 2 года, учащиеся были не профессиональными врачами, а любителями-энтузиастами-самоучками. А. Стилл свою школу обозначил «остеопатической».

В 1895 г. коммивояжер Д. Палмер (D.D.Palmer) основал школу хиропрактиков. По сведениям остеопатов Д.Палмер якобы учился и сам лечился у А.Стилла. Однако сам Д. Палмер утверждал, что учился у некоего врача по фамилии Аткинсон. Между хиропрактиками и остеопатами с самого начала возникли непреодолимые противоречия как в плане базисной теории, так и в отношении манипуляционных приёмов. Хиропрактики развивали теорию сублюксации (подвывихов), склоняясь таким образом к структурализму. Остеопаты настаивали на функциональных взаимоотношениях и применяют термин «остеопатическое повреждение». Оба направления находились в сложных отношениях с официальной медициной. Это связано с тем, что и те и другие не обучали врачей официальной медицины. Получавшие в США образование хиропрактики давали обещание не основывать школ за границей и не делиться своими знаниями. Это не способствовало распространению хиропрактики в Европе. Был даже исторический прецедент. Когда сын основателя хиропрактики Д. Палмера Б.Дж. Палмер вступил в творческий контакт с немецкими врачами, интересовавшимися хиропрактикой, это вызвало бурю негодования со стороны обосновавшихся ранее в Европе хиропрактиков, и обвинили Палмера-младшего в предательстве. Не имея базового медицинского образования хиропрактики нередко допускали диагностические ошибки и вызывали серьёзные осложнения в виде патологических переломов (при неопластических процессах в костях), разрывов связок и мышц, нарушения кровообращения в сосудах центральной нервной системы и т.п. Кроме того, хиропрактики и остеопаты свою деятельность сразу же превратили в бизнес. Последовали частые судебные разбирательства и гражданские процессы. Это привело к тому, что значительная часть учебной программы хиропрактических колледжей посвящена правовым вопросам хиропрактики и маркетинга. О назначении этой школы Б.Дж.Палмер говорил: «Наша школа построена на деловых, а не на профессиональных основах. Быть хиропрактиком – бизнес. Он работает как машина. Одновременно с получением знаний по хиропрактике он проходит деловую школу. Мы обучаем не только основам знаний, но и тому, как следует их продавать» (цит. По К.Левит с соавт. В журнале «Мануальная медицина», пер. с немец. 5 изд.- М.: Медицина, 1993.- С.28).

Что касается остеопатической школы, при всей натянутости отношений с официальной медициной, удавались и плодотворные контакты. Здесь следует упомянуть такие имена, как J.A. Menneil — профессор физиотерапии и его ученик Cyriax («Учебник ортопедической медицины» до сих пор является образцовым клиническим пособием). Начинал остеопатом и впоследствии приобщился к официальной медицине Stoddart.

После второй мировой войны (несколько позже открытия грыжи межпозвонкового диска), интерес врачей к позвоночнику значительно вырос и возможности механотерапии стали рассматриваться шире и приобрели большую известность. Получили развитие европейские остеопатические школы в Англии и Франции. Между врачами, остеопатами и даже хиропрактиками в Европе начали устанавливаться контакты. Официальная медицина, несмотря на ее многочисленные отрасли, представляет собой единое целое. Мануальная терапия оказалась действительно эффективным и важным методом лечения, поэтому отдельные методы мануальной терапии стали применять в различных отраслях медицины. В 1963г. в Германии (г.Хамм) была открыта клиника мануальной терапии. В 1970 г. Maigne предложил ввести курс мануальной медицины на медицинском факультете в Париже. Длительность курса составляла тогда 5 мес., а затем была продлена до 1 года. В 1973 г. курс мануальной медицины был основан на кафедре ортопедии в Мюнстере, а с 1974 г. в Гамбурге. Общества мануальной медицины возникли в Бельгии, Австрии, Дании, Италии. В сентябре 1965 г. в Лондоне состоялся 1-й Учредительный конгресс международной федерации мануальной медицины (FIММ). Всероссийская ассоциация мануальной медицины (ВАММ) с 1993 г. является коллективным членом МФММ.

Учитывая особенности развития неврологии в России и в СССР, мануальная медицина оказалась предметом внимания, прежде всего, неврологов (в странах Западной Европы проблемами болей в области позвоночника и, вообще, опорно-двигательного аппарата занимаются в основном ревматологи и реже ортопеды). В 70, 80-е годы наметилась активизация деятельности врачей-любителей мануальной терапии. В этой среде оказалось много социально активных дилетантов и «костоправов», деятельность которых далеко не всегда оказывалась полезной. Однако в этот период и официальная медицина также стала проявлять интерес к мануальной терапии (прежде всего, в области позвоночника). Началось преподавание мануальной терапии на курсах повышения квалификации в институтах последипломной подготовки в Запорожье, Казани, Москве, Новокузнецке, Санкт-Петербурге и др. Отечественные специалисты обучались у преподавателей из различных стран Европы. Здесь прежде всего следует отметить таких популяризаторов мануальной медицины как К.Левит, В.Янда, Г.Бухманн и т.д. Технические приемы, которым они обучали, исходно были направлены на коррекцию суставной патобиомеханики (артикуляционные высокоскоростные/низкоамплитудные техники и низкоскоростные/высокоамплитудные техники — по глоссарию FIMM), что отражало общее состояние мануальной терапии начала 80-х годов в Европе. Таким образом, с самого начала в отечественной мануальной терапии преобладали манипуляционные (импульсные) и мобилизационные приемы. В этот период расширялись контакты отечественных специалистов с зарубежными коллегами.

Успехи в научно-методическом формировании мануальной медицины во второй половине ХХ в. связаны с тем, что в этот период времени созрели энтузиасты мануальной медицины из среды врачей с полным медицинским образованием, обладающие широким кругом медицинского мышления, по сравнению с прагматически настроенными индивидуалами, использующими приёмы мануальной медицины для решения эгоистических бизнес-задач по обеспечению себе прожиточного минимума.

На русскоязычной территории Планеты под знаменем Мануальной Терапии собралось значительное число настоящих энтузиастов из числа хорошо подготовленных врачей. Проводится научный анализ диагностических и лечебных возможностей наших рук. Защищаются докторские и кандидатские диссертации по этим проблемам (первая докторская диссертация с анализом возможностей мануальной терапии спондилогенных неврологических синдромов подготовлена и защищена А.В.Клименко в 1987 г.). В 1987 г. была организована Всесоюзная ассоциация мануальной медицины, её президентами были профессора О.Г.Коган (1987-1991), Г.А.Иваничев (1991-1994), А.А.Лиев (1994 – 1997). С 1997 г. по настоящее время президентом Всероссийской ассоциации мануальной медицины (ВАММ) является член-корреспондент РАМН, профессор А.А.Скоромец.

Крупной вехой в плане развития мануальной медицины в России и в странах СНГ стало проведение 1-го Международного семинара в Санкт-Петербурге с участием ведущих европейских специалистов в области мануальной медицины под руководством профессоров К.Э.Левита и В.Янды (август 1991 г.). Далее, благодаря помощи Датской ассоциации мануальной медицины, владевшей к концу 80-х годов наиболее полным арсеналом методик мануальной терапии в Европе, и личным контактам с генеральным секретарем FIMM, доктором И.Фоссгрином (J.Fossgrееп) и секретарем по учебным вопросам Датской ассоциации мануальной медицины доктором Х.Торбеном (Н.Тоrbеп), Санкт-Петербургской ассоциации мануальных терапевтов удалось организовать циклы семинаров для профессорско-преподавательского состава по различным вопросам современной мануальной медицины. Итогом этого постоянно действующего семинара стало усвоение отечественными специалистами современных «мягких» методик мануальной терапии, которые в целом и являются базой современной мануальной медицины (soft techniques). Начиная с 1992 г., данные методики преподаются на факультетах усовершенствования врачей в Санкт-Петербурге (на кафедре неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова- заведующий кафедрой чл.-корр. РАМН, профессор А.А.Скоромец и на кафедре неврологии СПбМАПО- заведующий кафедрой профессор Н.М.Жулев). Следует заметить, что именно эти «мягкие» техники отражают современную тенденцию в мировой мануальной медицине, а грубые и высокотравматичные «костоправские» процедуры канули в лету.

В настоящее время специализация по мануальной терапии наряду с углубленным изучением неврологии, биомеханики, лучевой диагностики и других направлений современной медицины предполагает освоение следующих основных технических разделов мануальной медицины:

артикуляционных и миоэнергетических (нейромышечных) техник (МЭТ и НМТ); миофасциального рилизинга (МФР), краниосакральных техник (КСТ), висцеральных техник (ВТ), дренажных техник (ДТ), функциональных или иначе стрейн/контрстрейн техник (СКС), психосоматических техник (ПСТ) и др. Примечательно, что именно Россия стала первой страной, где мануальная терапия введена в реестр врачебных и провизорских специальностей как самостоятельная специальность (1997 г.).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ТЕХНИКИ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

В настоящее время в мире существует огромное количество направлений клинической деятельности, которые в своей основе предполагают применение ручного пособия. Достаточно вспомнить, что хирургия означает дословно «заниматься ручным трудом» (от греч. — cheirurgeo : cheir — рука + еrgоп — работа). В связи с этим и дабы отличать себя от хирургов, часть практикующих в США специалистов в области мануальной терапии называли себя с прошлого века хиропрактиками (от греч.- сhiropraxis : cheir =рука + рraktos = исполнять). Остеопаты, чьи исследования и технические приемы очень сильно повлияли на развитие мануальной медицины и также практикующие, главным образом, на американском континенте, себя называют так потому, что исходно возводят «остеопатические повреждения» (osteopathic lesions} к нарушениям в костной системе, имея в виду при этом не патологию кости, как это можно было бы подумать по самоназванию этого направления, а патологию, связанную с костной системой, т.к. остеопаты рассматривают кость не как инертный, а как высокореактивный орган. Висцеропаты обращают свое внимание, прежде всего, на внутренние органы- их взаиморасположение, смещаемость, подвижность и совокупную механику. В некоторых странах общества, объединяющие врачей, применяющих методы манипуляционной терапии, называются мускулоскелетными обществами, что, очевидно, является неудачным термином, поскольку мануальная терапия эффективна не только при заболеваниях опорно-двигательной системы, но и других систем организма. Кинезиотерапия (лечение движением) также, очевидно, является неудачным названием потому, что в названии не отражены лечение позой и постуральный баланс, поэтому правильнее было бы говорить о статиколокомоторной терапии (и соответствующих нарушениях) и, кроме того, специалисты кинезиотерапевты тоже применяют мануальные методы воздействия. Терминологическая неясность и в то же время неуклонный интерес врачей различных специальностей к мануальным (от лат. manus- рука) методам диагностики и терапии в 60-е годы наметили создание отдельных обществ, объединяющих данных специалистов в разных странах и привели в конечном итоге к созданию всемирной организации — Международной федерации мануальной медицины — МФММ (FIММ). С самого начала в деятельности МФММ приняли участие ведущие специалисты от различных школ, направлений и медицинских специальностей всего мира- неврологи и ортопеды-травматологи, физиотерапевты и реабилитологи, остеопаты и хиропрактики, акупунктуристы и кинезиологи. Одной из основных задач деятельности этой организации является выработка основного терминологического аппарата мануальной медицины и, естественно, первое, что следовало здесь сделать — это дать определение самой мануальной медицине.

Глоссарий МФММ (п.1 — по состоянию Глоссария на 27 августа 1996 г.) определяет*- «мануальная медицина — метод лечения (trеаtmеnt modа1itу)» и далее разъясняет — «мануальная медицина применяется в дополнение к общим диагностическим и терапевтическим приемам при обратимых функциональных расстройствах опорно-двигательной системы. В мануальной медицине как дисциплине применяются все уместные мануальные диагностические и терапевтические техники на позвоночном столбе и суставах конечностей с целью нахождения и лечения отдельных нарушений».

К моменту издания Глоссария технические приемы, не имеющие отношения к опорно-двигательному аппарату, не обсуждались членами МФММ в силу распространенности в Европе мускуло-скелетных обществ, поэтому висцеральные, кранио-сакральные и иные, не имеющие прямого отношения к опорно-двигательному аппарату технические приемы мануальной медицины не входят в данное определение и, таким образом, оно требует доработки. Пункт 2 Глоссария МФММ определяет, что «мануальная медицина состоит из мануальной диагностики и мануальной терапии». Таким образом, мануальная медицина — это «дополнительный метод лечения», состоящий из отдельных диагностических и терапевтических «техник».

Основные техники мануалъной медицины

Современная мануальная медицина прошла длительный путь развития и вобрала в себя наилучшие достижения в области ручного пособия в повседневной клинической практике. Отдельные направления мануальной медицины объединяются в зависимости от способа воздействия и объекта воздействия в технические направления и называются поэтому техниками, элементами которых являются отдельные технические приемы.

Современные техники мануальной медицины, при всем своем многообразии, базируются на фундаментальных концепциях — МАN и АRТ, концепции барьеров и баланса, рилиза и др. Вместе с тем, каждая из техник имеет свою предысторию, зарождалась и развивалась в свое время вместе с развитием научных представлений о строении и функционировании организма.

В целом вся мануальная медицина основана на «трех китах», которые отражены в мнемонической аббревиатуре MAN- от английского «человек» (и к тому же мануалист): M – “Механика”, A – “Анатомия”, N – “Неврология”.

Легко запомнить, что «первый кит» — это механика. Биомеханика- это раздел биофизики занимающийся изучением механических процессов в биологических системах. Для мануального терапевта недостаточно знание только суставной механики, которой обычно ограничивается преподавание в медицинских ВУЗах, но совершенно необходимо знание механики мягких тканей, т.к. патобиомеханика именно мягких тканей (например, брюшины или твердой мозговой оболочки) является основой для формирования большинства синдромов, с которыми имеет дело мануальный терапевт и которые обыкновенно называют фасциальными дисторзиями.

«Второй кит» — это анатомия и, прежде всего, функциональная анатомия. Действительно, знание анатомии является необходимым условием для работы любого клинициста. В нашем случае этого недостаточно, т.к. мануальному терапевту необходимо не только иметь сведения об анатомическом строении той или иной части тела, но и пространственно представлять взаиморасположение органов и их функциональные связи. Можно утверждать, что в данном случае следует стремиться не только к пространственному видению организма (структура органа), но и наблюдать его изменения во времени (функция органа). Это очень важное обстоятельство, потому что только при таких условиях оператор имеет возможность контролировать ритм и направление флюктуации жидкости (ликвора, лимфы и т.д.), изменение вязкоэластических свойств тканей (в особенности мембран) и многие другие феномены, которые девиируют в зависимости от адаптивных и реактивных процессов в организме.

«Третий кит» — это неврология. Нет необходимости доказывать важность знания неврологии. Однако отметим, что, прежде всего, мануальный терапевт должен быть осведомлен в плане топической диагностики, уметь контролировать нейромышечные рефлекторные механизмы, оценивать вегетативный статус, ликвородинамику и другие неврологические феномены.

Следующая концепция, с которой следует ознакомиться — это так называемая «диагностическая триада» или АRТ-концепция. Это также мнемоническая аббревиатура (от английского АRТ — искусство). Эта концепция особенно важна в плане исследования организма и, следовательно, в конечном итоге для диагностики. Именно поэтому ее в некоторых источниках называют «диагностической триадой». Итак, наше умение и искусство диагностики состоит также из «трех китов»: A – “Asymmetry”, R – “Range of motion”, T – “Tissue abnormality”.

«Асимметрия» — это опорный знак при осмотре. Действительно, при исследовании какой-либо стороны тела мы должны сравнивать ее с противоположной стороной в гомологичной области. Например, при исследовании силы какой-либо мышцы или брюшных рефлексов. Опорно-двигательный аппарат в основе своей симметричен, однако внутренние органы, напротив, асимметричны. Степень асимметрии наиболее высока в поддиафрагмальном пространстве (например, печень справа и селезенка слева). Степень симметрии наиболее высока в конечностях. Однако абсолютной симметрии в организме не существует и умение отличить «нормальную» асимметрию от «ненормальной» и есть этот «первый кит» искусства диагностики. Приведем конкретный пример: когда мы изучаем пульсацию лучевой артерии у запястья, в частности, отмечают феномен симметричности пульса и в истории болезни — это так и документируется-«пульс симметричный». Однако так ли это? На самом деле наполнение артерии в данном месте слева и справа не должно быть симметричным и разница в пользу левой стороны достигает 10~15 мм.рт.ст., что легко определяется пальпаторно, и это пример «нормальной» асимметрии. Однако обратная картина указывает на «патологическую» асимметрию (Кстати, терапевты прошлого описывали эту условную «симметричность», однако по нашим наблюдениям в учебных пособиях по пропедевтике внутренних болезней, изданных за последние десятилетия, указанный феномен не отмечается).

«Объем движений» (“Range of motion”)- этот феномен является естественным продолжением предыдущего. Объем пассивных и активных движений также сравнивается слева и справа. Пассивный объем в норме всегда больше активного объема. При изучении конкретного движения отмечается наличие барьеров, их симметричность, положение нейтральной точки, наличие патологической нейтрали и т.д., что тесно связано с учением о балансе и барьерах. Указанное касается не только отдельных сегментов тела, но и важно для статиколокомоторного анализа (длина левого и правого шага, вертикальная девиация гребня подвздошной кости при ходьбе, дыхательный дефанс при осмотре живота и т.д.).

«Тканевые нарушения» (“Tissue abnormality”)- «третий кит» в искусстве диагностики — умение оценить нормальное и измененное состояние ткани (наличие отека или атрофии, пульсации, крепитации, симптомов натяжения и раздражения и т.д.), причем это касается не только поверхностных тканевых уровней, но и глубоких слоев. Следует заметить также, что состояние ткани оценивается, исходя из предыдущих двух обстоятельств- асимметрии и объема движений (и смещаемости). Здесь на первое место выходит специальная пальпация. Экспериментальные данные указывают, что деформация в несколько микрон контролируема с помощью ладоней — они являются наиболее чутким и совершенно естественным прибором.

Проводимые ныне многочисленные научные исследования во врачебных коллективах государственных учреждений Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Новокузнецка, Ставрополя, Екатеринбурга, Владивостока,Уфы и других административных центров России убедительно подтверждают достаточную эффективность многих известных на Планете приёмов использования Рук Человека для лечебных целей и все они могут объединяться под общим направлением в медицине «мануальная терапия».